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湖北雙環化工集團有限公司“10·6” 一般煤氣總管彎頭破裂閃爆事故調查報告

更新時間:2018年11月30日 點擊數: 我要投稿 字號:

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2018年10月6日凌晨3:30左右,湖北雙環化工集團有限公司合成氨事業部煤氣總管彎頭破裂,煤氣泄漏,引發空間閃爆,造成煤氣化事業部空分工段氧氮壓操作室內一名操作工程文軍(男、1979年10月27日出生,應城市郎君鎮土橋村人)受傷,送醫院搶救途中死亡,事故直接經濟損失130萬元左右。

事故發生后,雙環公司立即向應城市安監局進行了電話報告,應城市安監局立即向市委、市政府和孝感市安監局進行了報告,市委、市政府高度重視,市委書記程濤、市長徐長斌、副市長李碧華在第一時間趕到了雙環公司,對事故現場進行了查看,了解事故發生的經過,并對相關工作進行了安排部署。當日上午10:00左右,孝感市安監局局長楊介文一行趕到雙環公司,了解完有關情況后,提出了相關工作要求及意見。依照《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)以及《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第354號)的規定,市政府迅速成立了由副市長李碧華任組長,市公安局政委李紅民任副組長,市安監局、市質監局、市公安局、市總工會、東馬坊街道辦事處等單位相關人員,組成了湖北雙化工集團有限公司“10.6”一般煤氣總管彎頭破裂閃爆事故調查組(以下稱事故調查組),開展事故調查工作。同時,邀請市監察委員會派員參加,聘請了安全工藝技術管理專家3名,特種設備安全管理專家3名參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和專家分析等,查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況。

湖北雙環化工集團有限公司位于湖北省應城市東馬坊團結大道26號,企業統一社會信用代碼:914200001775931714,注冊資本4.54億元,法定代表人:汪萬新(全面負責生產經營)。雙環集團《安全生產許可證》于2015年12月31日取證,編號為(鄂)FM安許證字[2015]112693號,許可范圍:鹵水地下開采。2017年銷售收入4.15億元,稅收852萬元。2016年2月4日雙環集團取得《非煤礦山安全生產標準化二級企業》(有效期至:2019年2月),證號編號:AQBⅡFM(鄂)201600015。

(二)設備情況及有關運行情況。

????發生事故的煤氣總管為2013年4月10日更換,于2018年7月16日退出生產以便對系統進行大修,2018年8月31日投入生產使用,事故彎頭管徑377mm,厚12mm,材質為20#鋼。2017年9月,第三方檢測機構對該管線全面檢驗是最薄處9.1mm,下次檢驗時間為2021年9月。

1.資料查閱。通過查閱設計資料和安裝資料和運行記錄,該煤氣總管技術參數見表。

管線號

管道材料

設計壓力(MPa)

設計溫度

(℃)

工作壓力(MPa)

工作溫度(℃)

介 質

規 格

(mm)

PG01

20#

3.5

110

3.2

100

半水煤氣

?377×12

(1)查閱了生產記錄。該煤氣總管的工作壓力基本上保持在3.0~3.25MPa之間,工作溫度基本上保持在83℃~89℃之間。從而可看出,事故彎頭的運行技術參數在設計參數范圍之內。

(2)查閱了原料氣成份分析記錄。其中一份顯示原料氣入口成份各占比例分別為:H2為42.9%,CO為25.1%,N2為19.1%,CO2為10.8%,CH4為1.54%,H2S為945mg/m3

2.雙環公司9月25日至10月6日期間生產負荷情況:

(1)9月25日至30日,造氣崗位日平均12-14爐生產,殼牌爐停。新老低壓機開啟7臺,事故煤氣管道通過氣量(按低溫甲醇洗進口計量)44 -61噸/小時,(變換100%負荷對應設計氣量為75.15噸/小時);變換II系統入口壓力3.17 -3.33 MPa,(進口原料分離器設計值≤3.5MPa);凈化II變換入口溫度58-94度,(事故煤氣管道設計溫度≤110度,進口原料分離器設計值≤180度)。

(2) 10月1日至4日,造氣崗位日平均7-8爐生產,新老低壓機開啟4臺,殼牌爐負荷在80%-90%,期間有殼牌加量過程。事故煤氣管道通過氣量50-63噸/小時,變換II系統入口壓力3.16--3.34 MPa,凈化II變換入口溫度70-90度,老變換入口溫度150度(殼牌單獨送老凈化,管道采用不銹鋼管道)。

?(3)10月4日晚上19:25分殼牌停車,10月5日造氣崗位日平均10-14爐生產,新老低壓機開啟4-7臺,開啟頻繁。事故煤氣管道通過氣量28-64噸/小時,造氣逐步加量。變換II系統入口壓力2.95-3.29 MPa,凈化II變換入口溫度58-90度。造氣煤氣氧含量0.07%-0.469%(設計報警值為0.4%,靜電除焦塔連鎖跳車值0.7%)

?(4)10月6日0:00-3:20期間,因中途9#大低壓機檢修,新老低壓機開啟7臺,造氣14爐降至11爐生產,變換總氣量135噸/小時降至115噸/小時,變換入口壓力3.2 MPa,入口溫度50-86度。造氣出口氧含量均值0.1%-0.28%。

?(5) 10月6日凌晨事故發生時,事故煤氣管道對應的入口氣量49噸/小時,變換II系統入口壓力3.20MPa,凈化II變換入口溫度83度,造氣煤氣氧含量0.28%(靜電除焦塔報警值0.4%,連鎖值0.7%)

(三)教育培訓、持證上崗和安全管理機構情況。

雙環公司員工招聘由總經辦負責,所有新員工入廠進行一級安全教育,各中心進行二、三級安全教育,經考試合格后分配上崗。今年每月有安全宣傳教育計劃及其總結通報,每月有員工安全考試,每人有培訓證書,記錄考試考核內容及成績。公司主要負責人、分管負責人和安全管理人員共135人取得《安全合格證》,485員工取得《特種作業人員操作證》,現有注冊安全工程師12名。

雙環公司安全生產委員會主任由董事長汪萬新擔任,副主任為黨委書記李元海、副總經理魯強、副總經理萬堤生,設備檢修部部長黃登兵,安委會辦公室與安監部合署辦公,副總經理萬堤生兼任安辦主任、安全監察部部長;公司現有專職安全員51人,其中安全專員13名,安全總監10

二、事故經過及救援情況。

(1)事故發生經過及救援經過。

????2018年10月6日凌晨3:30時,湖北雙環化工集團有限公司合成氨事業部煤氣總管彎頭破裂,煤氣泄漏,泄漏約十秒左右后引發空間閃爆。事故發生當晚,氧氮壓崗位有5人值班,分別是:組長張運華、主操張剛、主操褚鮮梅、副操程文軍(死者)、副操劉翠芳,在事故發生前夕,主操張剛進行送樣,主操褚鮮梅和副操劉翠芳相約去衛生間,事故發生時3人均不在現場。 事故發生地點為新氧氮壓與老氧氮壓廠房之間,閃爆發生后出現火光、濃煙、刺鼻氣味,此時,與新、老氧氮壓相鄰的幾個工段操作人員(壓縮工段、凈化工段、空分工段)分別向上級領導反映了相關情況,在接到指令后,采取了緊急處置,進行了緊急停車、泄壓、放空等措施,在緊急處置完后,紛紛向閃爆點趕去,第一時間趕到現場的有空分工段班長張學文,工作人員聶明、萬昌,途中遇到了氧氮壓的組長張運華,得知氧氮壓副操程文軍在爆炸后仍在操作室內,張學文準備到操作室進行施救時,發現里面濃煙太大無法進入,于是返回分餾崗位拿防毒面具,準備再次前往施救,途中看到安全員袁相和氧氮壓主操張剛已經把程文軍(死者)抬到了6號氧機附近,緊接著公司的消防車和氣防車趕到了現場準備施救,張學文、袁相和現場的消防員將程文軍用擔架抬到氣防車上,張學文隨車將程文軍送往市人民醫院,凌晨4:02左右公司氣防車途中行至四里棚街道辦事處時碰到市人民醫院救護車,隨行醫生在對程文軍進行檢查后確認其已經死亡。

(2)善后處理相關情況。

?事故發生后,市政府成立了由市委政法委、市安監局、東馬坊街道辦事處、郞君鎮政府、雙環公司相關人員組成的善后處理專班,經與死者家屬多次協商,于2018年 10月7日達成協議,一次性對死者家屬補償合計:935628.42元。目前,整個事故的善后事宜處理完成。

三、事故原因和性質。

(一)直接原因。

該事故彎頭是因為原料氣中的固體雜質在一定的壓力和流速的共同作用下,不斷磨損事故彎頭內壁金屬材料,導致壁厚減薄,同時,由于原料氣中硫化氫的含量偏高,也會對事故彎頭(碳鋼材料)產生腐蝕,尤其是在濕的硫化氫環境中,腐蝕會加快,從而產生大量的腐蝕坑,在長期沖刷下造成管壁內側磨損減薄,當事故彎頭的剩余壁厚低于該設計壓力和設計溫度下的計算壁厚時,導致彎頭破裂,引發事故。

(二)管理原因。

1、公司壓容設備管理不到位,在對特種設備進行日常的維護、保養、檢測過程中未嚴格按照公司相關規定進行,自檢時只是對管壁進行測厚。

2、公司開停車程序執行不到位,長時間停產開車前未對煤氣總管等相關設備進行檢查、吹掃、置換,清除煤氣總管內聚集的雜質,導致了雜質對煤氣總管減薄加劇。

3、公司對煤氣成分指標控制不到位,生產過程煤氣中含有雜質較多未能處理,從而形成對煤氣總管的沖刷,造成煤氣總管減薄加速。

4、煤氣總管設計不合理,事故段煤氣總管彎頭較多,增大了煤氣流速阻力,加大了對煤氣總管的沖刷。

5、公司設備管理部門在聘請第三方特種設備檢測機構對壓容設備進行檢測時,未對第三方特種設備檢測機構檢測方案進行嚴格審查,致使檢測點位不全面、不具備代表性。

6、規章制度執行不嚴,安全風險研判不全面,隱患排查治理落實不到位,公司干部職工在進行安全風險研判和和隱患排查時流于表面,不能及時發現并消除各項設備的本質安全隱患。

7、現場安全管理不嚴,職責不清,在安全、生產、設備管理方面涉及到多個部門時,沒有進行明確分工,有效協作。

(三)事故性質。

經調查認定,湖北雙環化工集團有限公司“10.6”一般煤氣總管彎頭破裂閃爆事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人及責任單位的處理建議。

(一)對相關責任人給予黨紀、政紀的處理建議。

1.張勇,男,公司合成氨事業部壓容主管,作為負責設備管理、承壓設備檢驗,設備的巡檢維護的主管,履行職責不到位,未嚴格落實公司壓力容器壓力管道管理的相關制度,對事故的發生負直接管理責任,建議所在單位給予政務處分和經濟處罰。

2,李洪軍,男,公司設備檢修部壓容主管,作為負責監督各事業部對壓力容器和壓力管道等特種設備進行日常管理,督促各事業部完成年度定檢和自檢任務的負責人,未能督促職工嚴格執行公司壓力容器壓力管道管理的相關制度和操作規程,對事故的發生負主要管理責任,建議所在單位給予政務處分和經濟處罰。

3,李青,男,公司合成氨事業部凈化工段工段長,作為合成氨事業部凈化工段安全生產第一責任人,履行安全管理職責不到位,對本工段事故發生負有直接領導責任,建議所在單位給予政務處分和經濟處罰。

4,艾浩,男,公司合成氨事業部設備副部長助理,作為負責設備設計、檢修、維修及保養的分管負責人,未能督促職工嚴格執行公司壓力容器壓力管道管理的相關制度和操作規程,對事故的發生負直接管理責任,建議所在單位給予政務處分和經濟處罰。

5,米文曉,男,公司合成氨事業部設備副部長,作為負責事業部設備全面管理的負責人,對設備的本質安全沒有深入研究、排查,未能及時發現并消除有關設備存在的本質安全隱患,對事故的發生負主要管理責任,建議所在單位給予政務處分和經濟處罰。

6,肖小龍,男,公司合成氨事業部生產副部長,作為合成氨事業部生產副部長,沒有依據管生產必須管安全的原則認真履行安全管理職責,督促落實安全規章制度和操作規程不力,對事故發生負領導責任,建議所在單位給予政務處分和經濟處罰。

7,陳繼濤,男,公司合成氨事業部安全副部長,作為事業部安全主管,履行職責職責不到位,隱患排查不力,對事故發生負直接管理責任,建議所在單位給予政務處分和經濟處罰。

8,楊紅金,男,中共黨員,公司合成氨事業部部長,是合成氨事業部安全生產第一責任人,履行職責不到位,安全管理不嚴,對事故發生負主要領導責任,建議所在單位給予黨紀政務處分和經濟處罰。

9,陳剛應,男,中共黨員,公司生產技術管理部部長,沒有依據管生產必須管安全的原則認真履行安全管理職責,對規章制度的執行缺乏嚴格的監督檢查,對事故發生負有重要責任,建議所在單位給予黨紀政務處分和經濟處罰。

10,許邦華,男,中共黨員,公司安監部副部長,沒有認真履行安全管理職責,對安全規章制度和操作規程的執行缺乏嚴格的監督檢查,對事故發生負有主要管理責任,建議所在單位給予黨紀政務處分和經濟處罰。

11,黃登兵,男,中共黨員,公司設備檢修部部長,作為公司設備管理的主要負責人,對公司壓力管道的管理不到位,在制定相關壓力容器壓力管道各項管理制度和操作規程時,未能比較全面的考慮到各類設備的危害因素,對事故發生負主要管理責任,建議所在單位給予黨紀政務處分和經濟處罰。

12,萬堤生,男,中共黨員,公司副總經理兼安監部部長,分管安全生產,對事故發生負有重要領導責任,建議所在單位給予黨紀政務處分和經濟處罰。

13,魯強,男,中共黨員,副總經理,作為分管生產的副總經理,沒有依據管生產必須管安全的原則認真履行安全管理職責,對事故發生負有重要領導責任,建議所在單位給予黨紀政務處分和經濟處罰。

(二)對事故單位和個人給予行政處罰的處理建議

1、湖北雙環化工集團有限公司安全生產主體責任落實不到位,規章制度操作規程執行不力,特種設備維護、保養、檢測不到位,現場安全管理不到位,建議由應城市安全生產監督管理局對其實施行政處罰。

2、汪萬新,男,中共黨員,董事長、法定代表人。作為雙環公司安全生產第一責任人,履行職責不到位,對生產單位安全工作領導不力,監督檢查不到位,安全管理不嚴,對事故發生負有領導責任,建議由應城市安全生產監督管理局對其處上一年收入百分之三十的罰款。

五、防范措施及建議。

1、立即組織開展管道風險辨識,摸排管道隱患,尤其突出涉及酸堿性氣體等介質承壓管道彎頭等處風險辨識和隱患排查。

2、完善安全生產責任制,根據各相關責任人及部門的相應職責制定相關安全生產責任制,并在簽訂的安全責任狀中明確各自的安全職責。

3、完善設備安全管理制度,建立完善與管道等設備國家強制檢測相配套的企業自行定期檢測制度。要在國家法規標準規定強制檢測的基礎上,定期加強對包括承壓管道在內的設備安全檢測,建立檢測臺帳。

4、排查作業現場爆炸區域范圍內是否存在控制室、配電室(柜、箱)等有(無)人值守場所安全條件符合性,嚴格按國家標準自查自糾自改。

5、完善開停車程序,落實好開車前對相關設備、管線進行檢查、吹掃、置換工作。

6、嚴格控制并優化工藝指標,改進煤氣洗滌裝置,提高洗滌效果,減少煤氣中夾帶的雜質,降低對煤氣管道沖刷的損傷程度。

7、重新對事故管線進行設計安裝,對事故管線和彎頭全部進行更換,減少煤氣總管彎頭和爬升段,降低管道輸送阻力。

8、公司要加大對安全隱患排查治理、安全規章制度、操作規程的落實力度,有效制止職工的日常違章行為。完善公司專職消防氣防應急隊伍建設,提供應急反應能力。

9、公司要正確處理好安全與生產的關系、安全與效益的關系,全面落實企業安全生產的主體責任,強化生產經營全過程的安全管理,堅決杜絕類似事故發生,防止和避免其它事故發生。

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??????????????一般煤氣總管彎頭破裂閃爆事故調查組

2018年11月21日

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